医学的进步与反思

作者：香港中文大学医学院 唐金陵教授

本文根据2015年9月11日北京协和医学院《博士人文论坛》第二讲“医学的进步与反思”讲座整理，原文于2016年2月25日以封面故事刊登于中国科学报和中国医学科学院主办的《医学科学报》。原文编辑：武妙兰。

科学最共通的地方不是理论和方法，而是可以自由表达各种意见的氛围。美国社会学家罗伯特·莫顿说，科学就是有组织的怀疑。现代医学以科学为基石，也应在怀疑和反思中前行。

一. 20世纪以前卫生和预防主导的医学

19世纪美国结核病专家爱德华·特鲁多医生有一个著名的墓志铭：有时可治愈，常常会缓解，总是应安慰。同时期哈佛大学医生奥利弗·霍姆斯也曾写道：如果把现在所有药物都沉入海底，对人类将是一件大大的好事，只是害了鱼类。说的是过去医学的无奈和关怀的温情。

过去几千年，人类死亡的主要病因是传染病。17世纪显微镜出现之前，人类主要靠五官“宏观地”认识疾病，直到19世纪后期，才发现微生物的存在；20世纪初才有了抗生素和疫苗。那么，几千年来人类是靠什么对抗传染病的？

1976年，英国医学社会学家汤姆士·麦克翁在《医学的作用》一书里，回顾了英国1838-1970年间传染病死亡率的变化趋势，发现结核死亡率一直处于下降趋势。这期间发生了三件对结核病乃至整个医学极其重要的事件：证明结核杆菌是结核病的病原体，发现可治疗结核的链霉素，发明可预防结核的卡介苗。但这些事件对英国结核死亡率没有明显影响，因为抗生素和疫苗出现之前英国结核病死亡率已经持续下降100年之久了，而且一直维持着下降趋势。其他传染病呈现了类似的现象。如果结核病的控制与这些重大医学突破没有关系，什么是我们征服结核的武器？麦克翁认为是卫生、营养和行为等方面的改善。

外科巨匠克里斯提恩.巴纳德在1996年一个国际外科大会上说：“真正对人类健康有贡献的人是抽水马桶的发明者，是压力泵的发明者，是首先使用塑胶布做房屋地基防潮材料的建筑业者。水管匠、铁匠、水泥匠对人类所做的贡献比所有外科医生加起来还要多。”抽水马桶是现代居所处理人粪尿的常规方法，压力泵使自来水成为可能，防潮通风可减少室内微生物滋长。

回顾历史，我们会发现一件重要的东西：几千年来人类对抗疾病最重要的方法是卫生（即今天公共卫生的一个部分）。处理人粪尿、选择水源、加热食品、清洗、检疫和隔离病人、掩埋尸体，等等，都是卫生措施，都是为了预防而不是治疗。卫生是20世纪前人类预防传染病的主要策略。正是靠这些朴素的卫生预防措施，到了20世纪中叶，人类基本控制了传染病。

2007年英国医学杂志一项调查显示，1840年来医学最重要的突破排名第二的是抗生素，第四是疫苗，它们都是针对传染病的。而排名第一的是卫生，说明在现代医学以前，应对传染病，卫生和预防起到了主导的作用。

20世纪前，医学的主要特征是宏观、卫生和预防。

二. 20世纪临床医学的崛起与引起的困惑

20世纪30年代，现代医学发端。由于现代科学（包括基础生物医学乃至医学试剂和器械研发）的迅猛发展，临床医学迅猛崛起。

现代医学发展的主要特征是向着微观和人体内部方向探索，开创了一个与既往几千年以群体卫生和预防为主导的相反和互补方向的发展时代，进入了一个以个体诊断和治疗为主导的时期。今天如没有仪器几乎无法看病。医学干预不断地推进着其前沿阵地，从宏观到微观到再微观，即从身体外部到人体内部，到器官、组织，到细胞、分子，医学开辟的新阵地越来越多，关于个体的诊断和治疗变得前所未有的强盛。

20世纪后期，传染病已基本得到控制，人类寿命延长，疾病谱转型，以心血管病和癌症为主的慢性非传染性疾病成为人类的主要杀手。控制传染病主要靠预防，但对于心血管病，尤其是癌症，预防太困难，甚至病因不明根本无法预防，于是我们把注意力转向了治疗。现代医学在个体诊治方面取得了巨大进步，使人们开始相信如此就能够解决慢性病的问题，但几十年以后却发现并不这么简单。

医学在一个世纪之内从卫生、预防、宏观策略转向了临床、治疗、个体策略，这个转变有其原由，主要是因为慢性病及其病因的特殊性。传染病从发病到死亡多以天计算，其凶险程度容易识别；传染病致死性快且高，比如14世纪的鼠疫和20世纪初的西班牙型流感大流行，一次大流行就死了几千万人。传染性高，一个人可能很快会把接触他的所有人都传染了；与传染病相关的因素往往都是人们不喜欢的东西，比如粪尿、垃圾、污水等等，我们很小就学会了远离这些东西。

由于传染病这些特征，通过卫生措施来预防疾病会得到广泛的社会响应，国家政策会有坚实的社会基础。因此，通过卫生应对传染病，往往是国家主导，卫生措施（如排污、供水、控制环境污染等）多是公益性的。而且强大的卫生方法多是群体性的，无需与个体直接接触。

应对慢性病，预防也很重要。但慢性病主要是生活方式的问题，改变生活方式太难，抽烟、喝酒、吃肉等等，都是人们喜欢的东西，因此公益性措施很难得到广泛支持，政府很难有所作为。人们自然而然地选择了个体干预和临床治疗，选择了吃药。

美国诺贝尔化学奖得主莱纳斯·鲍林认为，维生素可以解决目前人类最常见的三大疾病：上呼吸道感染、心血管病和癌症。维生素C可以预防和治疗感冒，维生素A等可以预防癌症和心血管疾病。全世界都开始行动了。然而，近几十年的随机对照试验证明，这些化学预防措施是无效的。虽然维生素的神话被打碎了，但我们还依赖着很多其他药物，而不是健康行为和生活方式。英国人平均一生要吞下1万4千个药片，很多人对这些药物持怀疑态度。

现代医学创造了奇迹，但并没有使人们满意。1977年，洛克菲洛基金会前总裁约翰·诺尔斯通过《做得越好，感觉越糟》一书，对美国医疗服务提出质疑。2000年，医史学家罗伊·波特在《剑桥医学史》开篇写道：“在西方世界，人们从来没有活得这么久，活得这么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”

过去20年中国碰到了同样的问题，至今其严重性似乎仍有增无减。

三. 科学、医学和经济利益的纠缠

在分析人类发展重大问题时，避不开两个问题：一是钱，资本主义实质是围绕着钱运转的；二是科学，科学本身没有目的。钱和科学有着极其密切的关系：20世纪是资本主义全球化的时期，也是科学至今为止最鼎盛的时期，科学是资本目前最赚钱的工具。因此在推广科学成果应用时，须审视背后的利益问题。

100年以前，医生基本承担着“制药”、诊断和治疗等所有工作。而今天我们从生病到看病到治疗，中间环节和参与人数太多了，医患关系已变得十分复杂。一个药，从研究、设计、合成、制剂、评估、审批、上市、运输、储存、开方、配药，等等，每个环节都需要额外劳动，都产生额外费用，药物已变成昂贵的商品。诊断和治疗器械也是如此。医疗及其相关行业是现今世界上最重要、最活跃的经济活动之一。医疗变成商品时，人们必然会利用各种手段以赚取最大利益。

有时，手段十分间接，以至于我们从来不会质疑它们的合理性。例如，对疾病定义的考量。高血压是怎么成为疾病的？如果血压与未来心血管事件风险的关系中有天然的拐点，我们就拥有一个客观的血压值可用来诊断高血压，把高血压和正常血压的人明确分开。然而，70多年来研究证明，未来心血管病风险随血压升高不断升高，呈连续的直线关系，没有天然、客观的拐点。这样，高血压就不是一个黑白分明的疾病，而是一个相对、主观、人为的决定。仅仅依靠科学事实很难定义高血压，如果临床需要一个切点，那么切点的确定必须考虑科学事实以外的因素。

高血压诊断标准修订过多次，切点不断下移。2000年前后，高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松诊断切点的修订，使得美国高血压患者增加了35%，高血脂增加了85%，糖尿病增加了14%，骨质疏松增加了85%。按照我国居民2002年全国与营养状况调查数据分析，这次诊断修订使我国前三种“疾病”都增加了约100%。

那么下移这个切点的根据是什么？由谁来决定的？在这些问题上，需考量利益的问题。下移高血压诊断切点，把更多的人视作高血压，让全世界都去执行，涉及的利益太大了。谁是背后的得利者，谁是失利者呢，病人的利益有多大？这值得我们反思。

即使我们承认高血压不是一个黑白分明的事实，也很难想象癌症也是这样的。事实上癌症也是一个连续的事物。癌症从基因恶变到单个癌细胞到原位癌到侵润癌到转移癌，是一个连续进展的过程。不同阶段死于癌症的概率不都是100%。其实很多人都带有癌症，但多数人不会死于这个癌症，而是死于其他原因。例如，60～70岁的男性携带前列腺原位癌的比例可高达60%，但男性最终死于前列腺癌的比例一般不超过5%。携带甲状腺癌、乳腺癌等癌症的比例也很高，人群中死于这些癌症的人数远远小于携带的比例。

《过度诊断》一书指出，脑卒中、腹主动脉瘤等很多疾病，与高血压和癌症一样，都不是客观、绝对、黑白分明的事实。与高血压、高血脂和糖尿病不同的是，人们没有有意识地改变它们的诊断标准。但今天发现的癌症绝不同于50年前发现的癌症。50年前，癌症发现时多已是晚期转移癌，诊断就如同死亡的宣判。而今天发现的癌症很多只是几个或十几个毫米大的原位癌，预后截然不同。虽然我们使用的是客观的仪器，但癌症本质上仍是一个人为、主观的规定，这个规定是由仪器的灵敏度决定的：灵敏越高，可检测出的癌症就越小。

诊治疾病的确需要规定一个切点，那么这个切点应放在哪里？降低起点，会增加患病人数；提高切点，会减少患病人数。医学的进步实质上一直在有意无意地降低着这个切点，从而人为地大大增加了病人的数量。 

美国在医疗上的投入占GDP的比例是全世界最高的，但美国人平均期望寿命在全球排在40名左右，这使得人们怀疑很多时候是否花了钱却做了无用功。

四. 病人应是医学决策的最终拍板人

即使根本不存在医术，人类和动物一样，会罹患疾病，会死于疾病。据此推断，应先有疾病而后有医术，先有病人而后有医者。在医学漫长的发展过程中，病是否存在，主要取决于病人的主观感受。

今天，诊断疾病越来越依赖仪器检查，病人失去了自己是否有病的话语权，而这个话语权的丢失非同小可。如果病人没有任何不适的感觉，这些精密仪器所测量的到底是什么？一个疾病的诊断的切点放在哪里，与太多的利益有关，谁拥有最后拍板的权利？

在如何定义和诊断疾病这个医学的核心问题上，没有绝对客观的答案，很大程度上是一个人为的规定。《诊断的伦理学》中有句话说得很好：病人经历的病痛才是医学介入的原始理由。当病人和医者的观念不一致时，矛盾将会产生，涉及的是伦理问题，不是科学问题。

自上世纪70年代起，就有人质疑现代医学。哲学家伊凡伊里奇在《医学的限度》里说：“健康是人类应对死亡、疼痛和疾病的能力，科技可以帮忙，但是发动一场消灭死亡、疼痛和疾病的神圣战争，现代医学已经走得太过了，这样就把病人变成了消费者和修理的机器，摧毁了人自身健康的能力”。痛苦是人生的重要体验，疾病是人经历痛苦的一种方式，如果生命还有限度，那么消灭病痛是否可能?

疾病已不是黑白分明的事实，那么得了病不治疗会怎么样？治疗的好处有多大？比如，一般高血压病人5年内发生心脑血管事件的机会约10%，这是否足以需要采取药物措施？没有绝对的答案。一般抗高血压药物可以把这个风险降低到7%，即5年内在100个受治的高血压患者中，3人会因为治疗而避免心肌梗死或脑卒中的发生，其他97人吃药不吃药命运将是一样的。这种治疗已似赌博，胜算是3%，这么大的效果该不该吃药？还是没有绝对的答案。

对于更多的疾病，我们甚至很难回答转归和疗效的问题。比如早期癌症，一旦发现，治疗几乎是必然的，不治疗会怎样，就永远说不清了。我们很强调癌症的早发现早治疗，其实早诊断的病人活得更长很可能只是提前发现和多经历了一段带病时间而已。随机对照试验发现，很多早诊断早治疗并不能延长患者的生命。

即使有关转归和疗效的证据存在，也是针对于群体的平均估计。不同个体不治疗时的转归和风险千差万别，治疗效果和不良反应也各不相同，我们是否应该对不同病人做出同样的治疗决定？

即使有一天医学可以精准地预测每一个病人的预后和疗效，任何医学实践决策还必须考虑现有资源的多寡和病人的价值取向。由于不同病人拥有的资源和价值观不同，对同一风险的承受能力不同，对同一疗效的意义判断不同，他们医疗以外的需要不同，分配资源的价值取向不同，因此即使面对同样的预后、疗效和费用，不同的人完全可能会做出不同的抉择。可见，在生物医学上的精准只是做好医疗决策的一个层面，另一个层面是根据现有资源的多寡、人们的真实需要和价值取向，做出适合具体病人的选择。这样，才可以取得个体预后和效果与病人资源和价值观的最优匹配，最终获得病人满意的医疗服务。

英国学者伊恩·肯尼迪曾说：医学太注重科技，而医学实践大部分决定应该是伦理和道德方面的。参与医学决策者包括医生、病人、管理者、企业家乃至政治家。那么谁的价值观应该主导医学决策？答案是谁付钱谁拍板。在所有医疗体系里，病人都是最终的出钱人。因此所有医疗服务决策中最后的拍板权应该是病人的，虽然他们可以不用。

五. 医学需要人文的帮助

医学的确出了问题，但不是因为她的衰落，而是因为她的昌盛，不是因为她没有作为，而是她的战场越打越大，不知何时为止。现代医学的很多问题就出在这里。当医学无为时如何行动，有为时何时为止？比如，将一个大脑严重发育不全的新生儿的生命维持到一岁的意义有多大？把一个晚期癌症病人的生命延长几个月的价值又该如何评估？什么是医学应该介入的时候？哪里是该让生命顺其自然的地方？谁的答案又是正确的？ 

面对慢性病，我们对待疾病的观念和模式需要改变，比如，什么是疾病，仪器测量的又是什么？什么是治疗，疗效又是什么，该不该治疗？我们提供医疗卫生服务的内容应慎重考量。但是，这些问题不可能完全由医学本身解决，医学需要人文（如哲学、伦理学、社会学等）的帮助。

医学的进步本身没有错。人类一切活动以及这些活动的对与错都与其背后的人息息相关。对医学的反思，最终必然触及对社会和医者的伦理和价值观的反思。正如科学理论和方法多是中性的，技术本身不是目的，目的是由人决定的。因此医学越强大，就越需要人文的帮助。

这些问题犹如医学“软件”的问题。不会因为有了更多的钱，或是有了更有效的融资系统，或是有了更好的人员和设备，软件问题就因“硬件”的改善而迎刃而解。

英国社会政策学家理查德·蒂特马斯研究了输血后曾说：“输血应看做是一种礼品，而不能做为一种交易”。医疗卫生服务就像我们的血液一样，它太珍贵、太紧要、又太容易腐败，不应该把她作为交易来做，也不应把她完全交给医者。

面对现代医学的问题，有必要重审人类健康的决定因素，重新调整医学的工作范围和实践模式。年龄、性别、遗传、生活方式、社会网络、食品、教育、工作、医疗、卫生、住房、法律、政策、文化、经济和自然环境，等等，都与健康有关，医疗只是其中一个部分。人类需要对医疗服务活动以外的健康决定因素引起更高的重视，赋予公共卫生和非医疗部门更大的权利和责任。

医者固然对医学发展负有责任。但是，如果人类有一个统一的道德规范，在它的制高点上站不下几个人，我们没有理由要求所有的医者都站到那里。今天医疗的景象有其背后的必然理由，大的变革需要大环境的改变。

我喜欢科恩的一句话：万物皆有裂痕，那是光照进来的地方。人，生有缺陷，也必须面对死亡，这些缺陷对生命和医学的意义究竟是什么？我感激和拥抱医学的进步，且仍满怀期待，但也为她带来的困惑而不安。

本文转自《医学科学报》微信

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